אובדן כושר עבודה והזכויות שלך בביטוח הלאומי

מהו אובדן כושר עבודה?

מציאות בלתי צפויה בה אדם איבד באופן זמני או קבוע את יכולתו לעבוד ולהתפרנס למחייתו בעקבות אירוע רפואי או מחלה או תאונה, בין אם זו תאונת עבודה כתוצאה מפגיעה בעבודתו או מחלת מקצוע עקב אופי העבודה, ובין אם זה כתוצאה מתאונת דרכים או סתם תאונה שקרתה לפתע בביתו או מחוץ לביתו.

אובדן כושר עבודה הינו עניין סובייקטיבי בהתאם לאופי עבודתו של כל אדם ואדם ומקצועו, שכן אין דומה פגיעת אצבע של פסנתרן לפגיעת אצבע של מהנדס או מורה בעוד שעבור האחד פגיעה מעין זו הינה אובדן מוחלט של כושר עבודתו ואילו עבור האחר, לא בהכרח.

אובדן כושר עבודה יכול להיות אובדן כושר עבודה מוחלט או אובדן כושר עבודה חלקי, במסגרתו יכולת השתכרותו של האדם ירדה ושכרו הצטמצם משמעותית או, שאין ביכולתו לשוב ולעבוד במקצוע שמתאים להשכלתו ומקצועו.

העבודה היא חלק ניכר מחיי האדם, היא בראש ובראשונה המקור לפרנסתו ולבד מכך בימינו גם המקור למעמדו, לאורח חייו ובין היתר היא זו המגדירה אותו ואת מהותו.

כך, כיום רוב בני האדם מגדירים עצמם דרך מקור פרנסתם. ראו למשל: צייר, שחקן, נגן, מהנדס, עורך דין ועוד מקצועות רבים ומגוונים.

מכאן , ברור כי העבודה הינה מרכז חייו של האדם ובלעדיה לא רק שנפגעים כושר פרנסתו וקיומו של האדם, אלא נפגעים גם מהותו של האדם, חיוניותו ערכו העצמי , תדמיתו ומעמדו.

לכן , ברור כי המונח "אובדן כושר עבודה " הינו נושא אשר מטריד רבים ועל כן מומלץ וחשוב לדעת, מהו אובדן כושר עבודה? מה מגיע לי במקרה של אובדן כושר עבודה? מהם זכויותיי? וכיצד ניתן, אם ניתן להיערך מראש למציאות בלתי צפויה זו.

נקדים ונאמר, כי במסגרת מדריך מקוצר זה אנו נתמקד בעיקר בזכויות המגיעות לאדם שאיבד את כושר השתכרותו מהמוסד לביטוח לאומי. הגם שניתן לפעול להבטחת זכויות בנדון גם באמצעות ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי ו/או כתוצאה מקרן הפנסיה או ביטוח מנהלים.

אובדן כושר עבודה והביטוח הלאומי

כל אזרח בישראל מבוטח ע"י הביטוח הלאומי כנגד אובדן כושר עבודה, עיקר הכיסוי ניתן ע"י מחלקת נכות כללית, מחלקת נפגעי עבודה ומחלקת נפגעי תאונות במוסד לביטוח לאומי.

אדם שנפגע ואיבד באופן זמני או קבוע את כושר עבודתו, זכאי לקבלת סיוע מהמוסד לביטוח לאומי על מנת שלא יהא מחוסר פרנסה ויוכל להתקיים בכבוד, סיוע אשר ניתן באמצעות תשלום כספי של מענק חד פעמי ו/או קצבה חודשית כמו גם תשלומים מסייעים נוספים כך: לטיפולים רפואיים, תרופות, שירותים מיוחדים, שיקום מקצועי ובמקרים מסוימים אובדן כושר עבודה יכול להביא גם לפטור ממס הכנסה.

מי שפרנסתו הייתה תלויה באותו אדם דהיינו התלויים בו או יורשיו במקרה זה גם הם יהיו זכאים לקצבה חודשית או מענק חד פעמי.

אם כך, כפי שניתן לראות במקרה של תאונה וכדי לדעת מהם זכויותיי מהמוסד לביטוח לאומי באם איבדתי את כושר עבודתי זמנית או באופן קבוע, יש לבדוק תחילה את אופי התאונה על מנת לדעת איזו תביעה הכי כדאי ורצוי לי להגיש למוסד לביטוח לאומי, אנו ננסה לסקור בקצרה את האפשרויות בנדון כמפורט להלן:

אובדן כושר עבודה כתוצאה מתאונת עבודה

אדם שאיבד את כושר עבודתו כתוצאה מתאונת עבודה שנגרמה לו, בין אם כתוצאה מאירוע תאונתי בעבודה (למשל נפילה מסולם) ובין אם כתוצאה ממחלת מקצוע (למשל כתוצאה מחשיפה ממושכת בעבודה לחומרים מסוכנים).

במקרה זה, ורק לאחר שהמוסד לביטוח לאומי הכיר בתאונה כתאונת עבודה, האדם יהיה זכאי להחזרים על טיפולים רפואיים, לתשלום דמי פגיעה (עד 91 ימים) במקרה שטרם שב לעבודתו, וכן למענק או קצבה חודשית באם נגרמה לו נכות צמיתה כתוצאה מתאונת העבודה.

הנכות נקבעת ע"י ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי כאשר רק מעל 9% דרגת נכות מקבלים בהתאמה מענק או קצבה חודשית לפי מדרג של המוסד לביטוח לאומי, תלוי באחוזי הנכות שנקבעו.

לשם מיצוי זכויות במקרה זה – יש תחילה לפנות לביטוח לאומי בתביעה לדמי פגיעה (אותה יש להגיש תוך שנה ממועד התאונה) ולעמוד בקריטריונים שנקבעו:

• להיות מבוטח בביטוח נפגעי עבודה (שכיר/עצמאי שפתח תיק במוסד לביטוח לאומי)
• פגיעה בתאונת עבודה
• המצאת מסמך רפואי בשם תעודה ראשונה לנפגע בעבודה לרבות אבחון רפואי וקביעת תקופת אי כושר
• האדם לא עובד כתוצאה מפגיעתו. במסגרת תביעה זו, באם הכיר המוסד לביטוח לאומי בתאונה שקרתה לך כתאונת עבודה, תהיה זכאי לתשלום זמני על אובדן כושר העבודה עד 91 ימים מקסימום. באם תידחה תביעתך, באפשרותך לפנות בתביעה בנדון כנגד המוסד לביטוח לאומי.

אם הוכרה פגיעת העבודה ותמו ימי דמי הפגיעה ולאחר מכן, נותרה לך נכות כתוצאה מתאונת העבודה בגינה אינך יכול לשוב ולעבוד, תוכל לפנות בתביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה (אותה יש להגיש תוך שנה מיום ההכרה בתאונה ע"י המוסד לביטוח לאומי).

לאחר הגשת התביעה, ייתכן ותהיה זכאי למענק תשלום חד פעמי או לקצבת נכות חודשית וזאת רק לאחר שתופיע בפני ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.

הוועדה הרפואית תקבע באם נותרה לך נכות או לא כתוצאה מתאונת העבודה. ובהתאם לאחוזי הנכות שייקבעו לך תקבל מענק חד פעמי או קצבה חודשית לפי המדרג הקבוע בביטוח הלאומי.

אובדן כושר עבודה כתוצאה מתאונה

אדם שאיבד את כושר עבודתו כתוצאה מתאונה בביתו, בחופשה או בשעות הפנאי (שאיננה תאונת דרכים או תאונה בעבודה) כך למשל נפילה או החלקה ברצפה בבית, יהיה זכאי לקבל דמי תאונה מהמוסד לביטוח לאומי.

לשם מיצוי זכויות במקרה זה – יש להגיש תביעה לדמי תאונה ולעמוד בתנאים הנדרשים:

• תושב ישראל
• מעל גיל 18 ולא הגיע לגיל פרישה
• עבר תאונה שפגעה בכושר תפקודו בארץ או בחו"ל (כך, שכיר – שאינו מסוגל לעבוד ולא נותרו לו ימי מחלה, עצמאי – שאינו מסוגל לעבוד, אדם שמרותק לביתו או מאושפז, עקרת בית שאינה יכולה לתפקד)
• עבר בדיקה רפואית תוך 72 שעות מקרות התאונה.
• לא זכאי לפיצוי אחר (למעט פיצוי מביטוח תאונות אישיות). במקרה ולאדם נותרה נכות רפואית בגין פגיעתו בתאונה הוא יוכל להגיש תביעה לנכות כללית וזה גם במקרה שמדובר בתאונת דרכים.

אובדן כושר עבודה כתוצאה ממחלה או אירוע רפואי

במקרה שאדם איבד את כושר עבודתו כתוצאה ממחלה ממושכת מעל 30 ימים, גזזת, פוליו או קורונה או מאירוע רפואי כלשהו (למשל ניתוח שלא הצליח) שאיננו במסגרת תאונת עבודה, הוא יהיה זכאי להגיש תביעת נכות כללית ובמקרה שהוא בגיל פרישה תביעת סיעוד.

במקרה של מחלת הקורונה יהא זכאי אדם לקבל דמי פגיעה בלבד. לעניין גזזת ופוליו ישנן תביעות ספציפיות שניתן להגיש במסגרת הביטוח הלאומי.

לשם מיצוי זכויות במקרה זה – יש לבחון מה המחלה או האירוע הרפואי ממנה סובל האדם ובהתאם להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי.

לאחר הגשת התביעה, ייבחן מצבו הרפואי של האדם ע"י ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.

באשר לתביעת נכות כללית יש לעמוד בתנאים הבאים:

• מעל גיל 18 וטרם הגיע לגיל פרישה
• לא עובד או שהכנסתו כשכיר או עצמאי נמוכה מ-60% מהשכר הממוצע ( נכון ל1/1/2023 שכר של 7,122 ₪ )
• נקבעה נכות רפואית ע"י רופא המוסד לביטוח לאומי בשיעור של 60% לפחות או 40% אם ישנם כמה ליקויים רפואיים ולגבי אחד מהם נקבעו לפחות 25% נכות.
• נקבעה נכות תפקודית ע"י ועדה של המוסד לביטוח לאומי – דהיינו דרגת אי כושר מעבודה , בשיעורים 60% , 65% , 74% או 100% וקבע המוסד לביטוח לאומי שאותו אדם לא מסוגל לעבוד או שיכולת השתכרותו ירדה ב-50% לפחות.

אובדן כושר עבודה כתוצאה מפעולת איבה

אדם שחלילה נפגע בפעולת איבה או טרור, אם בגין פגיעתו הוא מצוי בתקופת מחלה או בטיפולים או מאושפז ואיננו יכול לעבוד, הוא יוכל להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה לתגמול טיפול רפואי.

לשם מיצוי זכויות במקרה זה – יש להגיש למוסד לביטוח לאומי הודעה על פגיעה בפעולת איבה אותה מעביר המוסד לביטוח לאומי למשרד הביטחון ולקבוע האם מדובר בפעולת איבה.

לאחר מכן, באם הוכר אותו אדם כנפגע פעולת איבה, הוא יהיה זכאי לתגמול כספי עבור הטיפולים הרפואיים שלהם הוא נדרש ואם תיוותר לו נכות רפואית כתוצאה מפגיעתו הוא יוכל להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות. במידה והתביעה תתקבל, אזי יהיה זכאי למענק או קצבה בהתאם לדרגת נכותו והמדרג הקבוע במוסד לביטוח לאומי.

לסיכום

המונח "אובדן כושר עבודה" הוא מונח נזיל וסובייקטיבי ויכול לחול בכל מיני מצבים בחיים כאמור לעיל.

יחד עם זאת גם אם קרה לך, חלילה, מצב של אובדן כושר עבודה, לא הכול אבוד וניתן למצות זכויות רבות במסגרת הביטוח הלאומי וזאת החל מרגע הפגיעה ממש ועד החלמה או השיקום.

עוד יוסף, כי במקרים רבים מגיעים לך זכויות וכספים נוספים גם מביטוח פרטי במסגרת קרן הפנסיה שלך או במסגרת ביטוח המנהלים, או מביטוח מקצועי ספציפי אם ערכת אחד שכזה.

ומומלץ ורצוי בנדון להתייעץ עם עו"ד אשר מבין בתחום כדי למצות את מלוא הזכויות שמגיעות לך.

"העבודה פוטרת אותנו משלוש רעות גדולות: העוני , החטא והשעמום" (וולטיר). 

רק בריאות!