ADHD וביטוח לאומי – מתי הפרעת קשב מזכה בקצבת ילד נכה או נכות כללית

הורים לילדים עם ADHD (הפרעת קשב ופעלתנות יתר) וגם בגירים שמתמודדים עם ההפרעה, נוטים לעיתים לחשוב שעצם האבחון פותח אוטומטית את הדלת לקבלת קצבה מהמוסד לביטוח הלאומי. בפועל, זה כמעט אף פעם לא המצב. גם אצל ילדים וגם אצל מבוגרים, ביטוח לאומי אינו קובע רק את שם האבחנה, אלא בעיקר את חומרתה, עוצמת הפגיעה התפקודית, ההשפעה על ההתנהלות היום יומית, ובוחן זאת על בסיס התיעוד הרפואי שמגבה את הטענות.

אצל ילדים – המבחן הוא לא רק אם "יש "ADHDאלא האם נדרשת השגחה

במסלול של קצבת ילד נכה, ההבחנה הבסיסית היא בין ילד שמאובחן עם ADHD ומתפקד, לבין ילד עם ADHD שזקוק בפועל להשגחה חלקית או מלאה. לפי ביטוח לאומי, לא כל ילד שמקבל ריטלין או תרופות דומות וסובל מהפרעת קשב יהיה זכאי לקצבה. הזכאות נבחנת אצל ילדים עד גיל 18 ו-3 חודשים, וכאשר מדובר ב ADHD הזכאות נקבעת לפי צורך בהשגחה חלקית או מלאה. כיום הזכאות נקבעת באמצעות שאלון ייעודי של הוועדה הרפואית, והניקוד בו מוביל, לפי העניין, לקצבה בשיעור 50% בגין השגחה חלקית או 100% בגין השגחה מלאה.

מניסיוננו, המשמעות המעשית חשובה מאוד, ילד עם ADHD שמתקשה בלימודים, מוסח, אימפולסיבי או זקוק להתאמות, לא בהכרח יקבל קצבת ילד נכה. לעומת זאת, ילד עם ADHD חמור, עם קושי משמעותי בוויסות, התנהגות מסכנת, צורך בהשגחה מתמשכת, קושי חריג בהתנהלות במסגרת, ולעיתים גם לימודים במסגרת חינוכית מיוחדת, עשוי לעמוד בתנאים. ביטוח לאומי מדגיש שחומרת המצב נקבעת לפי תפקוד הילד והליקויים בכל תחומי חייו לאורך זמן, תוך התחשבות גם בתחלואה נלווית, במאפייני הסביבה ובתגובה לטיפולים תרופתיים ולא תרופתיים.

אילו מסמכים חשוב לצרף כשמדובר בילד

בתביעות של ילד עם ADHD תוכן ואיכות המסמכים הוא אשר עושה את ההבדל בין קבלת התביעה לדחייתה. ביטוח לאומי דורש אבחון ADHD שנערך על ידי מומחה בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד, או רופא ילדים או משפחה שמורשה על ידי משרד הבריאות לאבחן ADHD. האבחון צריך לכלול אבחנה לפי DSM-5 פירוט של חומרת הקריטריונים, תחלואה נלווית אם קיימת, מאפייני המשפחה ומסגרת הלימודים, וכן פירוט של הטיפול התרופתי בעבר ובהווה. מעבר לכך, חשוב לצרף גם דו"ח חינוכי, החלטת ועדת זכאות ואפיון אם התקיימה, ובמקרים הרלוונטיים גם אבחון פסיכולוגי או פסיכיאטרי ואם קיימים אבחונים ממוחשבים.

אצל מבוגרים – ADHD יכול להקנות נכות רפואית, אבל לא תמיד קצבה

לפני כשנתיים פנתה אלינו אמא לנער בן 17, הנער מוכר בביטוח לאומי עם הפרעת קשב וסובל מליקוי חמור בתחום החברתי והלימודי, ההורים מקבלים בגינו 50% השגחה חלקית, האמא פנתה לדעת מה יהיה על בנה עם הגיעו לגיל 18, פרסנו בפני האם את כל האפשרויות העומדות בפניה וליווינו אותה בהליך המורכב בביטוח לאומי עד להשגת התוצאה הרצויה.

דהיינו, בגיל 18 ומעלה התמונה משתנה. כאן כבר לא מדברים על קצבת ילד נכה אלא על נכות כללית. במסגרת נכות כללית, ביטוח לאומי יכול לקבוע לאנשים עם ADHD נכות רפואית, והפרעת קשב מופיעה בתקנות תחת תקנה 32א(2).

אצל מבוגר בגין ADHD ניתן לקבוע נכות רפואית של עד 40%. אלא שכאן בדיוק טמון הקושי, כדי לעבור לשלב קביעת דרגת אי כושר, שנדרשת לצורך קצבת נכות כללית, יש צורך בדרך כלל ב-60% נכות רפואית משוקללת לפחות, או ב-40% משוקללת כאשר יש כמה ליקויים ואחד מהם בשיעור של 25% לפחות. לכן ייתכן כי ADHD לבדו, לא תמיד יספיק כדי להביא לקצבת נכות כללית, ובמקרים רבים הזכאות תקום רק כאשר קיימת גם תחלואה נלווית או ליקויים נוספים שמעלים את הנכות המשוקללת.

מתי כן עשויה להיות זכאות בגיל מבוגר

הזכאות מתחזקת כאשר מדובר ב ADHD חמור במיוחד, כזה שפוגע באופן עמוק ביכולת לעבוד, להתמיד, להתארגן, לנהל זמן, לעמוד במסגרת, להתרכז לאורך זמן, או לתפקד בסביבה תעסוקתית רגילה. היא מתחזקת עוד יותר כאשר מצטרפות הפרעות נוספות, למשל חרדה, דיכאון, לקויות למידה משמעותיות, קשיים קוגניטיביים או בעיות נפשיות נוספות. לכן בתביעות של בגירים לא נכון להגיש רק את אבחון ה – ADHD ולהסתפק בו. צריך להציג את כל התמונה הרפואית והתפקודית, לרבות כל ליקוי נוסף שיכול להשפיע על אחוזי הנכות ועל שאלת אי הכושר, אנחנו קוראים לזה "סל -ביצים" אחד ומשותף.

מה בודקים אצל ילד ומה בודקים אצל מבוגר

אצל ילדים המוקד הוא רמת ההשגחה והצורך של המשפחה להתמודד עם ילד שתפקודו חריג לעומת בני גילו. אצל מבוגרים המוקד הוא כבר פגיעה בכושר ההשתכרות וביכולת התפקוד העצמאית. זהו ההבדל המרכזי. לכן ילד עם ADHD קשה יכול להיות זכאי לקצבת ילד נכה גם בלי לדבר בכלל על עבודה, בעוד שבגיר עם ADHD צריך לשכנע לא רק שיש לו קושי אמיתי, אלא שהקושי הזה פוגע בצורה משמעותית בכושרו לעבוד ולהתפרנס.

הטעויות הנפוצות שגורמות לדחייה

הטעות הראשונה היא להגיש אבחון בלבד בלי חומר תפקודי. הטעות השנייה היא להתמקד בהפרעת הקשב ולהתעלם מתחלואה נלווית או מליקויים נוספים. הטעות השלישית היא להגיש מסמכים ישנים או חלקיים. אצל ילדים חשוב להראות את ההשפעה בבית ובמסגרת החינוכית, ואצל מבוגרים חשוב להראות את ההשפעה על עבודה ותפקוד יום יומי.

לסיכום

ADHDכשלעצמו אינו מזכה אוטומטית בקצבת ילד נכה או בנכות כללית. אצל ילדים, הזכאות תקום בעיקר כשההפרעה חמורה עד כדי צורך בהשגחה חלקית או מלאה. אצל מבוגרים ADHD יכול להקנות נכות רפואית, אך לא תמיד יספיק לבדו לקצבת נכות כללית, במיוחד לאור סף הנכות הדרוש ודרישת אי הכושר. לכן המפתח איננו רק אבחנה, אלא ביכולת להוכיח את חומרת הפגיעה התפקודית לצד תמונה רפואית מלאה ומדויקת.

אנחנו, עורכי הדין של "מה שמגיע", מלווים הורים, בני נוער ובגירים בהתמודדות מול הביטוח הלאומי, החל משלב בחינת הזכאות, דרך איסוף המסמכים, ועד לייצוג בהליכים ובוועדות הרפואיות. אם אתם מתלבטים האם במקרה שלכם קיימת זכאות לקצבת ילד נכה או לנכות כללית, חשוב לבדוק את הדברים בצורה מסודרת ומדויקת, שכן אופן הצגת התמונה התפקודית והרפואית עשוי לעשות את כל ההבדל.