תאונות תלמידים: הילד נפגע מחוץ לבית ספר? איך לפעול כדי לקבל פיצוי מקסימלי?

ילדכם הקטין נפצע מחוץ למוסד החינוכי? מדריך זה מסביר את השלבים הנדרשים להגשת תביעת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים, תוך התמקדות במיקסום הפיצוי המגיע לילדכם.

מהו ביטוח תאונות אישיות לתלמיד?

בשנת 1949 נחקק במדינת ישראל "חוק לימוד חובה", במסגרת חוק זה נחקק סעיף 6(ד)(1)(1) אשר קובע בין היתר כי "מי שזכאי לחינוך חינם לפי סעיף זה יהיה מבוטח בביטוח תאונות אישיות, באמצעות רשות החינוך המקומית שבתחום שיפוטה נמצא מוסד החינוך שבו הוא לומד", דהיינו, על הרשות המקומית לערוך ביטוח תאונות אישיות לכלל התלמידים והילדים מגילאי 3 עד גיל 18 הנמצאים בתחום שיפוטה.

הביטוח, או בשמו הרווח יותר "ביטוח תלמידים" חל על כלל התלמידים והקטינים בכל מקום בו הם נמצאים (גם בחו"ל), 24 שעות ביממה, 365 ימים בשנה.

תוקף הביטוח אינו מותנה בשהיית הקטין במוסד החינוכי, והוא חל גם בעת השתתפותו בחוגים ועל כלל ימי החופשה, החגים וחופשת הקיץ.

מה מכסה הביטוח? והאם חל בכל מקרה?

פוליסת הביטוח מקנה, בין היתר, זכאות לפיצויי במקרה שנגרמת נכות פיזית או נפשית, זמנית או צמיתה, וכן במקרה של מוות, כתוצאה מתאונה.

כך לדוגמא, תאונה בגדר פוליסת הביטוח יכולה להיות נפילה מאופניים במהלך טיול אחר הצהריים, נסיעה על קורקינט שהסתיימה ברגל שבורה, משחק כדורסל שגרם לפציעה, נפילה במהלך טיול שהותירה נזק, נשיכת כלב, טביעה בבריכה, פגיעה בגן שעשועים וכו'

חשוב לדעת, זכאות לפיצוי במסגרת פוליסת ביטוח התלמידים אינה מותנית בהוכחת רשלנות. עם זאת, פיצויים בגין תאונות דרכים, פגיעות במלחמה, פעולות איבה, תאונות עבודה של התלמיד, רשלנות רפואית, ופגיעה הנובעת ממעשה פלילי (של נפגע מעל גיל 14), יינתנו במסגרת החוק המתאים או הסדרים ספציפיים אחרים, ולא במסגרת פוליסת ביטוח התלמידים.

כך למשל, קטין אשר נפגע במהלך טיפול רפואי רשלני זכאי להגיש תביעת רשלנות רפואית כנגד המוסד הרפואי במסגרתו טופל.

אילו פעולות חשוב לבצע ברגע התאונה?

ראשית, יש לפנות למוסד רפואי לצורך קבלת טיפול רפואי ודיווח על קרות התאונה.

קיימת חשיבות שנסיבות התאונה ודבר הפגיעה יתועדו בזמן אמת ברשומות הרפואיות, יש לשמור בקפידה את כל המסמכים הרפואיים לרבות אישורי אשפוז, מסמכי שחרור, טיפולים פיזיותרפיה, תוצאות בדיקות דימות וכל הקבלות הרפואיות (כך למשל לשמור קבלה עבור הזמנת ניידת אמבולנס) – מסמכים אלה חיוניים להמשך התהליך.

כמו כן, יש לתעד את המפגע ו/או מקום התאונה וסביבתו באמצעות תמונות וסרטונים, ולערוך רישום מסודר של מקום התאונה, המועד בו קרתה, ובמידה והיו עדים לתאונה יש לקחת את פרטיהם.

אמנם, די בקרות התאונה בכדי לקבל פיצוי במסגרת פוליסת ביטוח התלמידים, אך רישומים ותיעודים אלה חיוניים בעיקר במידה והפגיעה ארעה בעקבות רשלנות של הרשות המקומית או של גורם מזיק אחר, שכן קבלת פיצוי במסגרת ביטוח תלמידים אינו פוגע בזכותו של הקטין להגיש תביעת נזיקין כנגד המזיק שגרם לנזק, ויש לשים לב שהפיצוי אשר יתקבל במסגרת פוליסת ביטוח התלמידים אינו ניתן לניכוי מהפיצוי שיתקבל במסגרת התביעה הנזיקית.

כיצד תובעים את הביטוח במקרה של תאונה ?

על מנת למקסם את זמן הטיפול בתביעה ישנו הכרח לצרף לטופס התביעה את כלל המסמכים הרלוונטיים בהתאם לדרישות הפוליסה. טפסי התביעה קיימים באתר חברת הביטוח ו/או במזכירות בית הספר או אצל הגננות.

על טופס התביעה להיות מלא וחתום ע"י המוסד החינוכי ויש לצרף לו אישור לימודים מהמוסד החינוכי ואישור היעדרות מלימודים, צילום תעודות זהות של התלמיד או לחילופין צילום ת.ז של שני ההורים כולל הספח בו מופיעים פרטי הקטין, מסמך רפואי מיום התאונה, מסמכים רפואיים עדכניים וחוות דעת רפואית הקובעת את הנכות, מסמכים מהמשטרה, מד"א, המוסד לביטוח לאומי (במידה והייתה מעורבות שלהם באירוע), כתב ויתור סודיות חתום ומאומת ע"י גורם מתאים, ובאם התביעה מטופלת ע"י עו"ד אזי נדרש לצרף טופס ייפוי כוח חתום, יש לשים לב למסמכים נוספים הנדרשים בעת הגשת התביעה לעניין נזקים בתחום השיניים.

את התביעה על נספחיה ניתן להגיש לחברת הביטוח באמצעות אימייל ייעודי, פקס או באמצעות הדואר.

מהו המועד הנכון להגיש את התביעה?

מומלץ לא לפעול להגשת התביעה סמוך לאירוע התאונה אלא להמתין זמן מה להתגבשות הנזק.

חשוב לדעת, כי תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח, קצרה ושונה מהתקופה הקבועה בחוק ועומדת על 3 שנים ולא על 7 שנים. לפיכך, המועד האחרון להגשת התביעה הוא שלוש שנים מיום הולדתו ה-18 של הקטין, דהיינו, עד גיל 21.

מהם סכומי הפיצוי?

במקרה של פגיעה, סכום הפיצוי עבור 100% נכות חלקית וקבועה (כולל "מענק חומרה"- תוספת המגיעה בעת נכות של 80% ומעלה), הוא 596,710 ₪.

בנכות זמנית, סכום הפיצוי מורכב מסכום פיצוי יומי השווה ל- 199 ₪ לכל יום ממועד קביעת הנכות, ובכפוף למספר תנאים מצטברים נוספים.

במקרה של פטירה מדובר בסכום פיצוי של  149,177₪.

יש לשים לב כי סכומים אלה מתעדכנים מעת לעת.

כמו כן ניתן לקבל החזר בעבור הוצאות רפואיות שלא מכוסות על ידי חוק הבריאות הממלכתי, ימי אשפוז, והחזר עבור אביזרי עזר.

מה קורה אם חברת הביטוח דוחה את התביעה?

במידה וחברת הביטוח דוחה את התביעה, ניתן ומומלץ להגיש תביעה לבית המשפט. לתביעה יש לצרף חוות דעת מומחה רפואי אשר בדק את הקטין וקבע את דרגת נכותו הצמיתה, תביעות אלה בדרך כלל מוגשת לבית משפט השלום.

הניסיון מלמד שבדרך כלל כדאי ונכון להסתייע בשירותי עו"ד הבקיא בתחום על מנת לקבל את הפיצוי המקסימלי הן בעת הגשת התביעה לחברת הביטוח והן בעת הגשת התביעה לבית המשפט. נשמח לעמוד לרשותכם.