האם מחלה כרונית מזכה בהכרה כאובדן כושר עבודה?

שאלה שחוזרת שוב ושוב בקרב עובדים רבים היא האם מחלה כרונית שאינה ניתנת לריפוי מלא, אך ניתנת לטיפול ולשליטה עשויה להעניק זכאות להכרה באובדן כושר עבודה. מדובר בסוגיה מורכבת, שאינה נמדדת רק על פי שם המחלה, אלא בעיקר על פי ההשפעה הממשית שלה על תפקוד האדם ויכולתו להמשיך לעבוד בעבודתו.

מה נחשב לאובדן כושר עבודה?

אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו אדם אינו מסוגל לעבוד בעיסוקו, או בכל עיסוק אחר המתאים להשכלתו, לניסיונו ולהכשרתו המקצועית, עקב מצב רפואי פיזי או נפשי. חשוב להבין כי אין מדובר במצב של נכות כללית בלבד, אלא בהיבט תפקודי עיסוקי, דהיינו, האם המחלה או הפגיעה גורמת לכך שהעובד אינו מסוגל עוד לבצע את עבודתו.

בפורטל מה שמגיע אנו רואים כי אחת הטעויות הנפוצות היא להתמקד בשם המחלה או בעצם קיומה, במקום באופן שבו היא משפיעה בפועל על עבודתו של המבוטח. בתביעות מסוג זה חשוב להמחיש את הקשר שבין המגבלות הרפואיות לבין הדרישות המעשיות של העיסוק, ולא להסתפק בהצגת האבחנה הרפואית בלבד.

במילים אחרות, גם אם אדם סובל ממחלה קשה, אך ממשיך לעבוד באופן מלא וללא פגיעה מהותית, ייתכן שלא יוכר כמי שאיבד את כושרו לעבוד. לעומת זאת, מחלה כרונית "שקטה" יחסית עלולה דווקא להביא לאובדן כושר עבודה מלא אם היא משפיעה באופן ממשי על תפקודו היומיומי.

מחלות כרוניות והשפעתן על הכושר לעבוד

ישנן מחלות כרוניות רבות שיכולות להשפיע על היכולת לעבוד למשל, סכרת, טרשת נפוצה, מחלות לב, דלקות מפרקים, מחלות נשימה, מחלות מעי דלקתיות, פיברומיאלגיה, ואף מחלות נפש כמו דיכאון קליני או חרדה כרונית. בכל אחד מהמקרים, נדרש להראות כיצד המחלה משפיעה באופן ספציפי על כושר העבודה של הנפגע לא רק באופן כללי, אלא ביחס לעיסוקו האישי.

כך למשל, אדם הסובל מסכרת מאוזנת יוכל להמשיך בעבודתו אם אינו נדרש למאמץ פיזי ניכר, אך נהג משאית הסובל מהיפוגליקמיה עלול להיחשב כמי שאיבד את כושרו לעבודה, שכן המחלה מסכנת אותו ואת הציבור.

הוועדה הרפואית – הגוף הקובע

כאשר נבדקת תביעה בגין אובדן כושר עבודה (בין אם מול המוסד לביטוח לאומי ובין אם מול חברת ביטוח), ההכרעה מתקבלת על בסיס חוות דעת רפואיות ובדיקת הוועדה הרפואית. הוועדה בוחנת את מכלול הנתונים האבחנות, המסמכים הרפואיים, תיעוד טיפולים, ובדיקה רפואית ומכריעה האם מדובר באובדן כושר עבודה מלא או חלקי, זמני או קבוע.

במקרים של מחלות כרוניות, הוועדה בוחנת גם את היציבות של המחלה ואת השפעתה המצטברת לאורך זמן. יש הבדל משמעותי בין מחלה הניתנת לאיזון באמצעות טיפול קבוע (כמו יתר לחץ דם) לבין מחלה "מתקדמת", פרוגרסיבית, שבה מצבו של העובד צפוי להחמיר (למשל פרקינסון או דמנציה).

חשיבות התיעוד הרפואי והליווי המשפטי

במקרים רבים, דווקא העובדה שמחלה מוגדרת "כרונית" עלולה להקשות על ההכרה בזכאות, משום שהרופאים או הגופים הביטוחיים נוטים לראות בה חלק משגרת חייו של האדם. לכן, חשוב במיוחד להציג תיעוד רפואי שיטתי לאורך השנים, לרבות חוות דעת עדכניות של מומחים בתחום הרפואי והתעסוקתי הרלוונטי.

תיעוד רפואי טוב אינו צריך להראות רק שהמחלה קיימת, אלא גם כיצד היא מתבטאת לאורך זמן. ימי מחלה מרובים, ירידה בהיקף המשרה, קושי לעמוד במשימות, הפסקות תכופות, ירידה בשכר או ניסיונות שלא צלחו להשתלב בתפקיד חלופי יכולים לסייע בהצגת הפגיעה התעסוקתית באופן ברור ומשכנע יותר.

בנוסף, ליווי משפטי מקצועי יכול לעשות את ההבדל. עורך דין הבקיא בתחום דיני הנזיקין ובתביעות ביטוח ידע כיצד להציג את התיק באופן שיבטא את מלוא ההשפעה התפקודית של המחלה, ולא רק את הנתונים הרפואיים היבשים. פעמים רבות מדובר בהצגת התמונה המלאה, איך המחלה משפיעה על היכולת לעבוד, על שעות העבודה, על הריכוז, על השכר, ועל היכולת להשתלב בעבודה חלופית.

לא רק "כמה חולה" – אלא "עד כמה מסוגל לעבוד"

הטעות הנפוצה ביותר היא לחשוב שהזכאות לאובדן כושר עבודה נקבעת לפי חומרת המחלה. בפועל, ההכרעה נוגעת ליכולת התפקודית כלומר, עד כמה המחלה מגבילה את האדם בעבודתו או בעיסוקים חלופיים. ייתכן ששני אנשים יישאו באותה אבחנה רפואית, אך רק אחד מהם יוכר כמי שאיבד את כושרו לעבוד, בהתאם להשפעת המחלה על חייו המקצועיים.

כך למשל שני אנשים הסובלים מדלקת מפרקים כרונית. הראשון רואה חשבון העובד במשרד, יושב רוב שעות היום מול מחשב, ואינו נדרש למאמץ פיזי. ועם טיפול תרופתי הוא מצליח להקליד, להתרכז ולעבוד כמעט כרגיל. למרות שמחלתו "קשה" מבחינה רפואית, היא אינה גורמת לאובדן כושר עבודה ממשי. השני, הוא פועל בניין, שתפקידו כולל נשיאת משאות, טיפוס על סולמות ועבודה ממושכת בידיים. אותה מחלה בדיוק גורמת לו לכאבים עזים במפרקים, מגבילה את תנועתו, והוא מתקשה לבצע את עבודתו בצורה בטוחה ויעילה. במקרה שלו, אותה אבחנה רפואית תוביל לקביעה של אובדן כושר עבודה מלא או חלקי, משום שההשפעה על היכולת לעבוד היא ישירה ומשמעותית.

לסיכום

מחלה כרונית בהחלט עשויה להוביל להכרה באובדן כושר עבודה אך לא באופן אוטומטי. כל מקרה נבחן לגופו, בהתאם לאופי המחלה, לעיסוקו של הנפגע, ולמידת הפגיעה התפקודית בפועל. כדי למצות את הזכויות, חשוב לפנות לייעוץ משפטי כבר בשלב הראשוני, עוד לפני הגשת התביעה, ולהיערך עם תיעוד רפואי מקיף וחוות דעת מקצועית. הכנה נכונה עשויה להיות ההבדל בין תביעה שנדחית לבין הכרה וקבלת גמלה מלאה.

אם אתם מתמודדים עם מחלה כרונית ותוהים האם היא עשויה לזכות אתכם בפיצוי או בקצבה, תוכלו לפנות באמצעות מה שמגיע לבדיקת זכאות ולקבלת ייעוץ משפטי המותאם לנסיבות המקרה.