איך להצליח בוועדה רפואית בביטוח לאומי? (מדריך משפטי)

הוועדה רפואית בביטוח לאומי בוחנת את מצבם הרפואי של מבוטחים התובעים קצבה עקב נכות, וקובעת את זכאותם לקצבה, וכן את אחוזי הנכות הרפואית שישמשו בסיס לחישוב גובה הקצבה. הוועדה מורכבת מרופא או מספר רופאים בעלי מומחיות בתחומי רפואה הרלוונטיים למצבו הרפואי של המבוטח התובע (וכן ממזכיר הוועדה האחראי על עריכת פרוטוקול הוועדה ושמירת זכויות המבוטח התובע). לאור השפעתה המכרעת של התנהלות המבוטח בוועדה על החלטות הוועדה, כדאי למבוטח שהוזמן להופיע בפני הוועדה הרפואית להיערך ולהכין עצמו כראוי, על מנת להגביר משמעותית את סיכויי הצלחתו בתביעה לקצבה עקב נכות.

כיצד מומלץ למבוטח להתכונן טרם הוועדה הרפואית?

מומלץ שהמבוטח יבצע הכנה מקדימה, כדלקמן:

1. כדאי למבוטח לבצע סימולציה מראש של הצגת המצב הרפואי. ככלל, הוועדה שואלת שאלות פתוחות שאינן מנחות לגבי המצב הרפואי של המבוטח (כגון: "מדוע הגעת לוועדה?" או "אלו בעיות רפואיות יש לך?"). לפיכך, על המבוטח תחול האחריות הבלעדית לדאוג להצגת טיעוניו ומלוא פרטי מצבו הרפואי בפני הוועדה בקצב איטי וברור (לצורך רישום מדויק ומלא לפרוטוקול).
2. כדאי להכיר את נהלי הוועדה וההנחיות המקצועיות, העוסקות באופן שבה הוועדה מיישמת בדיקות לצורך קביעה של שיעור הנכות של המבוטח. כך למשל, דווקא בדיקה רפואית מסוימת עשויה להיות לא רלוונטית לוועדה לצורך קביעת שיעור נכות, בעוד בדיקה אחרת כן.

כיצד כדאי לנהוג לגבי המסמכים הרפואיים שיוגשו לוועדה?

1. יש להיערך ולהכין מבעוד מועד, רשימה המפרטת את המצב הרפואי של המבוטח (מחלות, ליקויים וכיוב'), ואת קשיי התפקוד והמגבלות הפיזיות כתוצאה מכך. ניתן לקרוא ממנה ורצוי להגיש מסמך זה לעיון הוועדה במועד הדיון.
2. יש לעיין ולבדוק את המסמכים הרפואיים טרם הגשתם לוועדה הרפואית, על מנת לוודא שלא רשום בהם נתונים לא מדויקים, העשויים להזיק משמעותית לסיכויי המבוטח להצליח בתביעתו.
3. אם נעשו בדיקות רפואיות, טיפולים רפואיים, אשפוזים וכיוב', לאחר מועד הגשת מסמכי התביעה לביטוח לאומי, חומרים אלו לא יהיו בידי הוועדה. לפיכך, על התובע להגיש במועד הוועדה עותק של כל הסיכומים הרפואיים שבידו, לרבות אלו העדכניים והרלוונטיים למצבו הרפואי (יש להגיש לוועדה עותק בלבד – חומר שהוגש לה אינו מוחזר).

כיצד תבחן הוועדה את מצבו הרפואי של המבוטח?

תחילה, הוועדה תעיין במסמכים הרפואיים שצורפו לתיק התביעה טרם כניסת המבוטח לחדר הוועדה. לאחר מכן,  בחינת המצב הרפואי של המבוטח נעשית על ידי בדיקה פיזית על ידי רופא הוועדה (למטרת קביעת אחוזי נכות בלבד ולא לצורך מתן או המלצה על טיפול רפואי). בשלב זה, המבוטח יתבקש להציג בפני הוועדה את מצבו הרפואי ולפרט לגבי מחלות, ליקויים ובעיות רפואיות מהן הוא סובל, וכן השפעתם על אורח חייו ותפקודו השוטף. לאחר מכן, הרופא יבצע בדיקה רפואית פיזית לפי הצורך, ובהתאמה לסוג הליקוי או המחלה שהמבוטח הציג בפניו לפני כן.

איך על המבוטח להתנהל בוועדה הרפואית?

1. חשוב לוודא, כי חברי הוועדה בעלי מומחיות רפואית רלוונטית לתחום הפגיעה של המבוטח.
2. יש להקפיד לפרט בפני הוועדה את קשיי התפקוד והמגבלות הפיזיות, ולא רק את המחלות או הליקויים שגרמו להם.
3. יש לשים לב, כי בזמן הצגת המצב הרפואי בפני הוועדה, שלא מפליגים הרחק בתלונות וטרוניות באופן שאינו עולה בקנה אחד עם הבדיקות הרפואיות הקליניות. הגזמה שכזו, עלולה לגרום לחשדנות או רצון לבחינה רפואית נוספת מצד רופאי הוועדה.

איך מומלץ למבוטח להתנהל בתום הוועדה הרפואית?

1. לאחר השיחה עם הוועדה, המבוטח יתבקש לחתום על פרוטוקול הוועדה. טרם החתימה על מסמך זה, חשוב מאוד לקרוא בעיון את תוכן הפרוטוקול, ולבדוק האם ובאיזה אופן נרשמו כל התלונות הרפואיות, בשים לב שלא הושמטו בשגגה פרטים מהותיים. במידת הצורך, ניתן לבקש לתקן או להוסיף לפרוטוקול.
2. לאחר תום ישיבת הוועדה ויציאת התובע מהחדר, תחליט הוועדה בהתאם לממצאי תיק התביעה והבדיקות שבוצעו, ותקבע את אחוזי הנכות ומשך תקופתה (זמנית או קבועה). חשוב להבין, כי אין בהכרח קשר בין טיב היחס שנתן רופא הוועדה בבדיקתו, לבין תוצאות הוועדה הרפואית. החלטת הוועדה תשלח למבוטח בדואר, ולא תימסר מייד בתום דיון הוועדה.

לאור כל האמור לעיל, נראה כי על מנת לעבור בהצלחה את הליך הועדה הרפואית, נדרשת מהמבוטח הבנה מעמיקה של ההליך, ביצוע הכנה מקדימה, והתנהלות נכונה בזהירות הנדרשת. לפיכך, מומלץ מאוד לקבל לצורך הליך זה ייצוג מקצועי מעורך דין מומחה בתחום.