מה בודקים בהחמרת מצב בביטוח לאומי? (מדריך משפטי)

ידוע לכל כי ביטוח לאומי בוחן בקשות לקצבאות נכות בדקדקנות ובקפידה, וכי הועדות הרפואיות אינן ממהרות לקבוע שיעור גבוה של אחוזי נכות, אם בכלל.

בחלק מהמקרים, לאחר שהועדה הרפואית קבעה אחוז נכות למבוטח, חלה התדרדרות ניכרת במצבו, באופן שעשוי לזכות אותו בהגדלת קצבת הנכות ובהכרה באחוזי נכות גבוהים יותר.

במקרה שהמובטח סבור כי חלה התדרדרות כזו במצבו, וסברה זו מגובה במסמכים רפואיים וחוות דעת משכנעות, הוא רשאי להגיש תביעה לביטוח לאומי בגין החמרת מצב.

המאמר שלפניכם, יסייע לכם להבין טוב יותר מה בודקים בהחמרת מצב בביטוח לאומי, ומהם התנאים להגשת התביעה.

מתי ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב בביטוח לאומי?

ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב בביטוח לאומי לאחר שחלפו 6 חודשים מהמועד בו התקבלה ההחלטה האחרונה בביטוח לאומי אודות אותו מבוטח.

את התביעה יהיה ניתן להגיש במצבים בהם התביעה הקודמת לקצבת נכות נדחתה לאור קביעת אחוזי נכות נמוכים מהסף המזכה בקצבה.

מקרה נוסף, מסביר עו"ד שחר זמלר, בו יהיה ניתן להגיש תביעה להחמרת המצב בביטוח לאומי הוא כאשר למבוטח נקבעה דרגת אי כושר נמוכה מ50% או שנקבעה לו דרגת כושר חלקית.

חשוב לציין, כי בחלק מהמקרים המבוטחים לא יידרשו להמתין 6 חודשים עד להגשת טופס החמרת מצב.

מדובר במקרים בהם חל שינוי מהותי במצב הרפואי באופן שמשפיע על דרגת אי כושר להשתכר, או במקרים בהם התביעה הקודמת נדחתה לאור סכום ההכנסות הגבוהות, וכעת הכנסתם פחתה.

כאשר נקבעה למבוטח דרגת אי כושר מלאה – מדובר במצב חריג, בו אם ירצה המבוטח להגיש טופס החמרת מצב הוא נדרש להמתין שנה מהקביעה האחרונה של ביטוח לאומי אודות מצבו, ובתנאי שהוא אינו מאושפז במוסד ורופא מטעם המוסד לביטוח לאומי קבע כי ישנה החמרה במצבו הרפואי.

כיצד מגישים טופס החמרת מצב בביטוח לאומי?

על מנת להגיש טופס החמרת מצב בביטוח לאומי, על המבוטח למלא את טופס ב.ל 228 ולחתום על ההצהרה המופיעה בו.

יש לצרף לטופס חוות דעת רפואיות המצביעות על החמרה במצבו של המבוטח והסבר כיצד נוצרה ההחמרה.

לאחר מכן, הטופס יגיע אל רופא בקופת החולים של המבוטח, על מנת שיאשר את מצבו הרפואי של המבוטח ויצרף אישורים. רק בשלב זה, התביעה תעבור למוסד לביטוח לאומי.

באילו מצבים ביטוח לאומי יבצע בדיקה מחדש מיוזמתו?

המוסד לביטוח לאומי יבצע מיוזמתו בדיקה מחדש של מצבו הרפואי של מבוטח כאשר:

1. כאשר נוצר שיפור ניכר במצבו של המבוטח – חל שיפור דרסטי במצבו הרפואי של מבוטח בעקבות טיפול שקיבל, כך שניתן להפחית את אחוזי הנכות באופן שבו המבוטח לא יהיה זכאי יותר לקבלת קצבת נכות.
2. כאשר התגלה מידע חדש – המוסד לביטוח לאומי גילה על קיומם של חומרים רפואיים שלא היו בידיהם ואכן היו קיימים בעת קביעת אחוזי נכות המבוטח.

בחינה מחדש במצב זה תיערך רק כאשר יש בכוח המידע החדש להשפיע על הזכאות לקבלת קצת נכות או על שיעור אחוזי הנכות.

אילו פרמטרים הביטוח הלאומי בוחן במסגרת תביעת החמרת מצב?

במסגרת תביעת החמרת מצב, הביטוח הלאומי בוחן מספר פרמטרים רלוונטיים כגון חוות הדעת הרפואיות שצורפו לבקשה, רמת ההחמרה לה טוען המבוטח והגורמים להחמרה.

הועדה הרפואית בוחנת גם האם התווספו למבוטח בעיות רפואיות חדשות, ובמידה שמדובר בנפגעי עבודה – האם ישנו איבר נוסף שניזוק עקב ההחמרה וכיצד ההחמרה משפיעה על דרגת אי כושר.

בחינת פרמטרים אלו נעשית באופן דקדקני וקפדני, וחשוב לדעת כי בבחינת החמרה במצבו של המבוטח יכולה הועדה הרפואית לקבוע גם כי מצבו השתפר, ולאו דווקא החמיר.

קביעה כזו, עשויה להוביל להפחתה באחוזי הנכות ואף להפחת בקצבה ולכן ישנה חשיבות רבה לאיכות כתיבת התביעה והצגת המידע. לאור כל זאת, בעת הגשת תביעת החמרה במצב לביטוח לאומי, חשוב לפנות לקבל ייעוץ משפטי מקצועי, על מנת שהגשת התביעה לא תבוא בעוכריכם.

לסיכום, בדיקת החמרה במצב בביטוח לאומי נעשית בקפדנות ובתנאים ספציפיים. לאור העובדה כי תוצאות התביעה עשויות לגרוע מזכויותיכם, מומלץ שלא להגיש את הטופס לבד, ויש להיעזר בעורך דין מומחה בתחום.

עורך דין מקצועי יוכל לבחון את נסיבות המקרה, להכווין אתכם כיצד יש לפעול, וכך לסייע לכם להעלות את סיכויי התביעה שלכם ולדאוג למימוש זכויותיכם כראוי.