אובדן כושר עבודה זמני עקב ניתוח (מדריך משפטי)

במהלך החיים אדם עשוי להיקלע לנסיבות בהן מצבו הרפואי, יחייב אותו לעבור ניתוח, העלול לגרום לו לנזק ממשי ופגיעה בכושר עבודתו, לעיתים עד לכדי אובדן כושר עבודה – זמני או קבוע. מקרים אלה, העלולים להתרחש כתוצאה ממחלה או פציעה, מציבים קשיים כלכליים ואישיים המחייבים התמודדות עימם, ובכלל זה לפעול למיצוי זכויות הנפגע מול הביטוח לאומי וחברת הביטוח הפרטית.

מה השוני בין אובדן כושר עבודה זמני וקבוע?

מדובר על מצב שבו, עקב תאונה או מחלה, אבדה יכולתו של העובד לעבוד בעבודתו ולכלכל עצמו כבעבר – באופן חלקי (יכולת לעבוד מצומצם) או באופן מלא (אי יכולת לעבוד בכל עבודה שהיא). לאחר הניתוח, הרופא עשוי לקבוע שהעובד יחלים וישוב לעבודה תוך זמן קצר. במקרה זה, עשוי להיקבע לעובד אובדן כושר עבודה זמני בלבד. יחד עם זאת, אם רופא קבע שהנזק שנגרם לעובד הוא בלתי הפיך, אובדן הכושר עשוי להיקבע לצמיתות.

ממי ניתן לקבל פיצוי במקרים אלה?

בהתאם לנסיבות האישיות של העובד, עשויות להיות בידיו מספר דרכי פעולה:

1. הגשת תביעה לביטוח לאומי לקבלת קצבת נכות כללית או תביעה לקבלת דמי פגיעה (עקב תאונת עבודה או מחלת מקצוע).
2. הגשת תביעה לחברת הביטוח בגין אובדן כושר עבודה (כלול בקרן הפנסיה או בביטוח המנהלים).

הגשת תביעה לקצבת נכות כללית

באופן כללי, מקרים בהם תקופת אובדן כושר העבודה (התאוששות) עקב הניתוח קצרה ואינה עולה על 90 יום, אינם מתאימים לתביעה זו, בגלל שקצבה זו משולמת רק לאחר 90 יום ממועד קביעת דרגת אי הכושר. במסגרת תביעה זו, ועדה רפואית של הביטוח הלאומי תקבע את שיעורי הליקוי של התובע (ואם זמנית או קבועה), ורק לאחר מכן ייקבע בהתחשב בכך שיעור דרגת אי כושר ההשתכרות ומשך תקופתה.

מהם תנאי הזכאות לקצבת נכות?

תנאי הזכאות לקבלת קצבת נכות כללית, הם כדלקמן:

1. תובע מבוטח בביטוח לאומי בין הגילאים 18-67.
2. תאונה, מחלה או מום מולד שגרם לליקוי פיזי, נפשי או שכלי, ונקבע עקב כך שיעורי נכות רפואית: א. שיעור של 60% לפחות.

• שיעור של 40% לפחות, ובלבד שישנם ליקויים נוספים אשר אחד מהם בגובה של 25% לפחות.

3. נקבע שהתובע אינו יכול לעבוד בכלל או שכושר השתכרותו נפגע לפחות ב-50% (האמור חל גם לגבי עקרת בית שכושר תפקודה במשק הבית נפגעו).
4. נקבעה לתובע דרגת אי כושר באחד השיעורים: 60%/ 65%/ 74%/ 100% (שיעור של 75% ומעלה נחשב דרגת אי כושר מלאה).
5. התובע ללא כל הכנסה מעבודה או בעל הכנסה מעבודה עד לסך של 7,522 ש"ח לחודש (נכון לשנת 2024).

הגשת תביעה לביטוח לאומי עקב פגיעה בעבודה

מדובר על מקרה בו אירעה תאונה לעובד, עקב ותוך כדי עבודתו (לרבות בנסיעה אל העבודה וממנה), או כתוצאה מכך שחלה במחלת מקצוע עקב עבודתו (כהגדרתה בתקנות הביטוח הלאומי הרלוונטיות). שני המקרים עשויים לחייב את התובע לעבור ניתוח רפואי ולאבד את כושר עבודתו. לצורך זכאות לדמי פגיעה, על התובע להוכיח תביעתו (מסמכים רפואיים, עדויות, אישורים וכיוב'). לאחר שאושרה התביעה, דמי הפגיעה ישולמו עד 91 יום ממחרת יום הפגיעה.

מהם תנאי הזכאות לדמי פגיעה?

תנאי הזכאות לקבלת דמי פגיעה, הם כדלקמן:

1. התובע המבוטח נפגע כאמור לעיל בעבודתו, ואינו יכול לעבוד בעבודה זו או בעבודה אחרת המתאימה לו, לפי אישור רפואי.
2. התובע קיבל מהגורם הרפואי המטפל תעודה רפואית בגין אי כושר עבודה, המפרט את הפגיעה ומשך התקופה של אי כושר העבודה.
3. התובע לא עבד בתקופת אי כושר העבודה או עבד חלקית, הכל לפי הקבוע בתעודה הנ"ל.

קצבת נכות מעבודה

חשוב לציין, כי ככל שאושרה התביעה בגין דמי הפגיעה, ונותר לתובע ליקוי רפואי ואובדן כושר עבודה שנמשך גם לאחר תקופת דמי הפגיעה, הוא רשאי להגיש לביטוח לאומי תביעה לקצבת נכות מעבודה. תביעה זו עשויה לזכות בקצבה בשיעור גבוה יותר ביחס לקצבת הנכות הכללית, ובמסגרתה ניתן להכיר באחוזי נכות נמוכים יותר.

הגשת תביעה לחברת ביטוח

ניתן לתבוע את חברת הביטוח המבטחת את העובד בביטוח אובדן כושר עבודה במסגרת קרן הפנסיה או בביטוח מנהלים. בדרך כלל, כיסוי זה ישלם לעובד קצבה חודשית במקרה בו אינו יכול להמשיך לעבוד עקב מצבו הרפואי, וזאת החל מיום ה-91 מהאירוע שגרם לאובדן כושר העבודה. מומלץ לבדוק את תנאי הפוליסה הספציפיים, ובמידה וקיימות החרגות החלות על המבוטח.

השוני בין קרן פנסיה לביטוח מנהלים

השוני הוא שבדרך כלל הפוליסה בקרן פנסיה מכסה רק מצב, שהתובע אינו יכול לעבוד בכלל בכל עבודה שהיא לפי השכלתו וכישוריו, בעוד שביטוח המנהלים מכסה מפני אי יכולת לעבוד בעבודה הספציפית של העובד, אפילו אם יכול לעסוק בעבודה אחרת. הבדל נוסף הוא שקרנות הפנסיה המקיפות כוללות כיסוי של מחלות קיימות טרם ההצטרפות לקרן (בתנאים שקבעה), בעוד ביטוח מנהלים בדרך כלל אינו מכסה אירועים המתייחסים למחלות קיימות.

לאור כל האמור, מומלץ לעובד אשר כושר עבודתו נפגע זמנית עקב ניתוח, לפנות לייעוץ מקצועי של עו"ד מומחה בתחום על מנת לקבל הכוונה למתווה התביעה המתאים לו ביותר, וקבלת ייצוג מקצועי מול הגופים הנ"ל.